来源：医侃

一、患者信息及影像

患者：女性，46岁。

主诉:发现右乳肿物3年余。

现病史：患者3年前无意发现的右乳肿物，约鸡蛋黄大小，无疼痛，无乳头溢血溢液，近半年自觉肿物较前突出，医院行乳腺X片医院求诊。病来患者未经系统治疗，今为求进一步诊治而入我院，自病来，无发热，饮食睡眠可，二便如常，体重无明显变化。

既往史：否认高血压、冠心病、糖尿病病史；否认肝炎、结核病史；否认重大手术、外伤、输血史；否认食物及药物过敏史。

实验室检查：无异常。

超声：心内结构大致正常；静息状态下左室整体收缩功能正常。

CT/MRI扫描：右乳轴位像，厚度为60mm、电压30kV，管电流47mA，AGD5.01mGy；左乳轴位像，厚度为54mm、电压29kV，管电流43mA，AGD4.05mGy；右乳斜位像，厚度为55mm、电压30kV，管电流42mA，AGD4.35mGy；左乳轴位像，厚度为54mm、电压29kV，管电流45mA，AGD4.22mGy，如图1-4。

二、病例问答挑战

问题一解读

增强CT和增强MR均可评价乳内病灶范围、性质、血供，增强MR的组织分辨率更优，增强CT能明确显示腋窝及锁骨周围淋巴结情况，而增强MR对腋窝结构显示多不及增强CT

采用SIEMENS公司Definition64排螺旋CT扫描机,患者俯卧于检查床上,乳腺上方及腹部垫高,使双侧乳腺自然下垂,从锁骨上至双侧乳腺下界进行扫描,包括双侧全部乳房。均先行MSCT平扫,再行增强。自动高压注射器以7ml/s注射流率经前臂静脉注入20ml生理盐水确定无渗漏后,以6ml/s注射流率注入mgI/ml非离子对比剂50ml,再以同样速率注入20ml生理盐水,分别于注药后60s、90s行双期增强扫描。以上扫描序列扫描参数均相同:kV,mA,层厚3mm，矩阵×。观察图像窗宽HU，窗位45HU。截取图像翻转放大显示如下图5~7下：

问题二解读

穿刺所见：碎组织0.5cm一堆，全取。

病理所见：见少量癌细胞，由呈索条状排列的癌细胞构成，浸润性生长，细胞较小，如图1-8。

免疫组化：CK(+),E-Cadnerin（-），ER（约40%+），PR（约50%+），C-erbB-2(-),Ki67（50%+）,P53(-)。

病理诊断：（右）乳腺浸润性小叶癌

三、诊断分析思路

乳腺X线图像右乳上象限为主结构扭曲伴不对称密度，边缘模糊毛刺状，伴有乳头凹陷、大导管增粗，不伴钙化；乳腺CT显示右乳腺体结构扭曲、上象限明显，局部腺体相对致密，增强后可见明显均匀强化，平扫、动脉期、静脉期CT值分别为34/42/74HU。

（１）发现病变与认证：本病例X线图像上表现为结构扭曲和不对称密度、且不伴有钙化，容易漏诊，双乳对比观察是发现病变的基础，对乳腺各组成部分的全面观察（皮肤、乳头、大导管、间质、腋窝等）有助于发现病变和定性诊断。

（２）定位诊断：乳病变呈稍高密度且边缘模糊，仅从X线图像上很难判断具体范围，增强CT和增强MRI可以确定病变范围。但无论哪种影像检查，均考虑来源于乳腺腺体的恶性肿瘤。

（３）定性诊断：乳腺结构扭曲及不对称密度病变良恶性的判断要从下面几个方面评价，病变的密度、中心、结构和边缘。本病例病变大部分呈等密度、中心散在稍高密度，部分乳腺结构可见、部分不可见，仅凭这些无法做出恶性诊断，但该病变边缘模糊、为毛刺状，并向乳后脂肪间隙、皮下脂肪间隙浸润，为确切恶性征象，故综合考虑，可以做出恶性诊断。

四、诊断与鉴别诊断

患者触诊发现右乳鸡蛋黄大小肿块，但乳腺X线图像未见显著占位效应肿块，却表现为右乳上象限为主大范围结构扭曲伴不对称密度，以及恶性病灶边缘特点，病变边缘模糊、毛刺状，病灶体积与密度不匹配而且边界模糊，提示乳腺浸润性小叶癌可能；增强CT显示病变明显均匀强化，进一步支持浸润性小叶癌的诊断。

（1）乳腺腺病：乳腺腺病患者多出现乳房疼痛、且疼痛和月经周期相关。乳腺X线中，表现为肿块者，体积小、卵圆形或圆形、等腺体密度，边缘被遮蔽；增强CT检查不强化或轻度强化，如下图9~11所示，平扫、动脉期、静脉期CT值分别为27/34/55HU。乳腺腺病进展为硬化性腺病时，部分病例表现为边缘浸润状，需要与小叶癌进行鉴别，多种影像检查联合有助于二者的鉴别，部分病例仍需要穿刺活检才能。

（2）肉芽肿性乳腺炎：肉芽肿性乳腺炎好发于育龄期女性，是一种少见的乳腺慢性非干酪样坏死性肉芽肿性小叶炎，常可见微脓肿。临床可触诊到形态不规则肿块、有痛感或不适感，抗生素治疗无效。X线表现为边界不清肿块或不对称密度，多呈等密度、内部可见乳腺结构，与邻近腺体之间无过渡，增强CT扫描动脉期即可见明显强化，部分可见脓腔形成。如下图12~14所示，左乳外象限病变平扫期、动脉期、静脉期CT值分别为28/64/75HU，伴有乳晕增厚强化。

（3）乳腺Pagets病：乳腺Pagets病是一种少见的特殊类型乳腺癌,临床以“乳头乳晕湿疹”为典型表现。X线可见乳头乳晕增厚、乳腺导管扩张，多伴有钙化，增强CT无明显强化。如下图15~20所示，左乳晕皮肤增厚，乳腺实质内多发恶性微钙化，增强扫描乳头病变无明显强化。

病例供稿中国医院王慧颖

专家点评

该病例最终病理诊断：“（右）乳腺浸润性小叶癌”。回顾本例临床、X线与CT表现，还是对诊断有一些提示，如X线显示结构扭曲、不对称密度、边缘毛刺状、不伴有钙化，增强CT显示明显均匀强化，这些都提示“小叶癌”的诊断。

浸润性小叶癌(InvasivelobularcarcinomaILC)是发病率仅次于浸润性导管癌的原发性乳腺癌，在乳腺浸润癌中占5%-10%。ILC主要病理基础及单个癌细胞呈线状浸润于致密的结缔组织中,有时围绕腺管呈靶状或牛眼状排列,边缘毛刺长短不等,形成似星形病灶,并保留着正常的导管结构,伴行ILC的纤维组织很类似于正常小叶中见到的纤维组织,这种生长方式造成了病灶在临床虽可触摸到肿块但常无明显边界，影像表现病灶边缘模糊或毛刺状。双侧发病及多中心发病是ILC的一个特点，临床及X线假阴性常见，因此合理选择乳腺检查手段很重要。40岁以下女性首选超声检查,40岁以上妇女首选X线检查，增强MR检查对评价乳内病灶范围有显著优势，三者互为补充,能明显提高ILC的检出率。ILC转移好发于腹部、骨、脑脊液。

点评专家：中国医院张伟

参考文献：

1.EvansWP,warrenBurhenneLJ,LaurieL,etal.Invasivelobularcarcinomaofthebreast:mammographiccharacteristicsand