前段时间看大学本科课程的眼科学，整理出一些基础内容。

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位于眼球壁前端1/6无血管的透明纤维膜称角膜。正常角膜高度透明，表面光滑，前凸后凹，形如凸凹透镜，边缘与巩膜似表壳相接。从后面看是圆形，从正前面看是横圆形，这是因为前面角膜的上下缘受巩膜和结膜的伸展被覆多于水平两侧之故。角膜分为角膜本部和角膜缘部。组织学上由前向后分五层：上皮细胞层、前弹性层、基质层、后弹性层和内皮细胞层。但在裂隙灯活体显微镜下可看到泪膜、上皮、前弹性层、基质、后弹性膜、内皮六层。

角膜三无：无血管无颜色无角化

正常角膜在裂隙灯下是什么样的

在裂隙灯下可分辨出角膜的组成层次

(1)最上边为泪膜它由泪液和睑板腺的脂肪分泌物所组成,用荧光素滴眼后更加明显。

科普：泪液和泪膜的功能是什么?

泪液形成约7-10m厚薄层膜,叫泪膜,它覆盖在角膜和结膜上皮。泪膜可分为三层,表层为单分子脂质层,该层主要功能为减少蒸发,并为眼球表面提供润滑作用;中层为水液层,是泪膜中容量最大部分,由主泪腺和副泪腺产生,含有水溶性物质(蛋白质和盐),功能是使氧弥散到角膜组织,并携带无机盐类、代谢产物、葡萄糖、溶菌酶、乳铁蛋白及免疫球蛋白等;最下面一层为糖蛋白黏液层,功能是通过上皮的微绒毛,覆盖于疏水性的角膜和结膜上皮细胞表面,使水分均匀地分布于角膜和结膜上。

综上所述,泪膜的主要功能有以下几点:

(1)覆盖及填补角膜表面,使角膜能成为一个光滑的光学面;

(2)湿润和保护角膜和结膜上皮;

(3)有机械冲洗和抗微生物作用,抑制微生物的生长;

(4)可提供角膜所需营养物质

(2)在泪膜下方是上皮细胞层透明,呈整齐的带状,有再生性。

(3)前弹力层是上皮细胞层下边的一条白线。损伤后不能再生。

(4)实质层占角膜厚度的90%,在裂隙灯下呈灰白色颗粒状组织,损伤后可由角膜小体再生。

(5)后弹力层正常时不易辨认,用直接光照射时有黑暗的直线,因在其两侧有特殊的反射线,可把血管和神经鉴别出来;用透过光线照血管就成为细的黑线。该层损伤后可再生。

(6)内皮层当用镜面反光照射时,可看到角膜后边呈金黄色蜂窝状六角形的内皮细胞。

裂隙灯下正常角膜切片

在裂隙灯下可看到角膜神经。角膜上的神经只存在于角膜中层,它从角膜缘进入,伸向角膜中心,呈放射状。

上皮性色素斑:在正常角膜上,有时可看到扇形的色斑,应该与因疾病造成的混浊区别开。该种色斑主要呈黑色,存在于角膜附近的上皮基质层中,但有时也存在于中层或上层附近,形状可为楔状、线状、色素块、不定性色素斑和弥漫性等。

角膜后色素沉着:这是一种因老年而出现的情况,随年龄增大而增多。当有高度近视或糖尿病时也可能出现。色素往往星颗粒状。

角膜的组成结构及特性如何?

角膜在眼的前部，和巩膜一起构成眼的外壁。角膜分为五层：上皮层前弹力层基质层后弹力层和内皮层。

上皮层占角膜厚度的1/0,损伤后可再生,并不留瘢痕。

前弹力层位于基质层前边,主要作用是作为上皮细胞基底附着的基础,受损后不能再生。

角膜基质层约占角膜厚度的9/10,由许多平行排列的胶原纤维束板层构成内有稀硫的排列整齐的角膜基质细胞,损伤后由瘢痕组织修复填补,使角膜失去透明性。

后弹力层富有弹性,受损后可由内皮细胞分泌再生。

内皮层为单层内皮细胞,具有独特的泵功能,不断地把基质层中的水分排入前房,使基质层中水分含量保持恒定,使角膜透明。内皮细胞不能再生,衰老与受伤死亡细胞留下的位置,靠内皮细胞的扩大和移行来填补。当内皮细胞因某种原因损失超过一定限度时,则角膜出现水肿增

厚使视力减退甚至失明。

角膜上无血管。角膜的屈光力占全眼屈光力的3/4。

角膜有何生理功能?

角膜的生理功能有以下几方面:

(1)与巩膜一起保护眼球;

(2)角膜透明、无色、无血管、可透过光线

(3)角膜虽薄但有很高的屈光能力,屈光指数为1.,可为眼提供70%的屈光力。

角膜有何生物化学成分?

角膜包括的生物化学成分有以下几种

(1)水角膜的含水量在72%-80%之间。

(2)蛋白质含量为18%~20%(其中胶原蛋白约为15%,其他蛋白质约为5%)。胶原蛋白占角膜干重的75%。

(3)酶含有多种酶,例如磷酸酯酶、淀粉酶、三磷酸腺苷酸、胆碱酯酶和胶原酶。

(4)黏多糖存在于胶原纤维间隙,起水合作用。当黏多糖代谢紊乱时,可引起角膜混浊。

(5)无机盐角膜含有多种无机盐,如钠、钾、钙、镁和锌。另外还含有氯化物、乳酸盐、磷酸盐和硫酸盐等。

(6)其他除含上述物质外,还含有糖原、氨基酸、抗坏血酸和脂质。

角膜的营养和代谢

角膜的营养物质来源有以下三方面,即角膜周围的毛细血管、泪液和前房水。前房水是主要的来源。这些营养物用于维持角膜的透明性和脱水状态。

葡萄糖和氧气是参与角膜代谢的两个主要物质。葡萄糖的代谢分为：

(1)在无氧的条件下通过酵解,生成乳酸和丙酮酸,少部分丙醇酸再经三羧酸循环生成二氧化碳和水;

(2)在有氧的情况下,通过三羧酸循环完全氧化,生成二氧化碳和水。

角膜呼吸所需的氧气来自以下四方面,即角膜前泪液膜、房水、角膜缘毛细血管和睑结膜毛细血管。角膜上皮所消耗的氧主营是经角膜前的泪液膜从大气中获取。在闭眼时,氧气由睑结膜和角膜缘毛细血管弥散而来。角膜基质层和内皮层所需的氧来自前房水。

二氧化碳的排泄主要通过角膜表面向大气中直接扩散。

角膜炎是如何引起的

引起角膜炎的原因有细菌、病毒和霉菌,其次为外伤、自身免疫能力下降和营养障碍。

角膜炎有何症状

因病因不同,角膜炎症状也各异,以下是一般症状表现。角膜炎开始时有异物摩擦感,偶有刺痛或烧灼感;发红、怕光、流泪、睁不开眼,严重时有结膜水肿;在角膜上皮破损部位(在黑眼珠上),首先发现灰白色或黄白色浸润点,表面稍隆起,周围有弥漫性水肿和混浊(病毒性角膜炎,灰白色浸润可呈树枝状或带状)。如果不及时治疗,炎症可继续向深部发展,引起角膜组织坏死,引起严重后果。若及时治疗可使病变停留在某阶段，轻者仅留薄翳,对视力影响不大,重者可留下不同程度的瘢痕,对视力影响大。

角膜的基本病理改变可能有哪些

1.角膜水肿角膜炎或青光眼眼压高时,角膜上皮水肿明显,可见大小水泡群。在透过光线下可清楚地看到这些水泡。白内障摘除手术后,若前房形成不良时,玻璃体与角膜后面相接,常发生角膜浮肿。

2.角膜浑浊与角混浊由于炎症引起的角膜混浊界线不清,表面不平滑,会产生浮肿且无光泽,在接近混浊的角膜缘部有结膜充血或睫状体充血。待治愈后形成角膜斑云翳时,会使界线分明,有光泽,但无浮肿。在角膜发生炎症时,角膜组织内出现细胞浸润和渗出,形成界线不清的灰白色混浊。

角膜浑浊

3.角膜血管新生可采用透过光线看清楚。角膜实质炎时的新生血管可以深入到实质层。若由沙眼和维生素B2不足所致者是在浅层。角膜新生血管,根据所处位置可分为表层型、深层型和混合型三种。

4.角膜溃疡在角膜发炎时,若发炎进一步发展,组织崩溃所引起的组织缺损,就叫角膜溃疡。此时往往角膜实质层缔结组织纤维膨胀而肥厚。当溃疡在深层时会出现内皮细胞浮肿,在角膜后有细微的沉淀物存在。

5.沙眼血管翳若在初期,用直接光线,在与角膜缘相接的角膜上可看到弥散性的混浊,有的仅能辨认出其中灰白色的线条。当用后照光检查角膜上缘,可清楚地看到新生血管,该血管与原血管相比网状较粗、大小不一。沙眼性血管翳是由角膜的原发性沙眼感染引起的。

6.角膜光切面的形状正常角膜是周边厚中间薄,若角膜实质层浮肿和强烈浸润时,就会变得厚起来。当有沙眼及实质炎后,由于眼压使角膜伸展,往往变薄。

常见的角膜病有哪些?

(1)流行性角膜炎该病开始时角膜周边部会出现弥漫性混浊。治愈后,周边部分混浊可消失,在中心部会留下混浊残余。

(2)弥散性角膜炎采用荧光素染色后,在裂隙灯下会看到角膜表面的微细混浊,若不用荧光素时就不易看到。但采用间接后照法,虽不用荧光素染色,也易看到微细混浊。这种角膜炎与点状表层角膜炎不同,前者混浊较浅,后者较深,会波及上皮中及上皮下产生混浊。因紫外线或其他放射线的照射,酸碱等液体溅入均可引起此病症。

(3)丝状角膜炎在大水泡破裂时会在角膜表面形成从角膜表面悬挂的灰白色能活动的丝状物,这就是丝状角膜炎。

树枝状角膜炎

(4)疱疹性角膜炎可分为三个阶段

①表层有点状浸润(即点状水泡)在角膜表层有数个灰自色小水泡。

②浅层溃疡形成呈树枝状,是排列成行的点状浸润。

③实质性浸润(圆盘状)可向深部发展,使角膜实质层发生混浊,典型者为圆锥状混浊。周边淡,中央浓;也可以呈现为弥漫性或不规则形状。

类疱疹性角膜炎

(5)圆锥角膜为先天异常继发角膜变性所致。双眼角膜中央向前突出呈圆锥状,组织显著变薄,可呈现不规则散光。

(6)角膜血染因前房出血,并伴眼压高时,血液渗到角膜实质层形成,初期为紫红色,以后逐渐变成黄褐色,最后由于逐渐吸收形成圆形混浊。

角膜内皮镜显示的角膜正常内皮

图示角膜荧光素染色。荧光素着色区域表示角膜表面损伤。染色是诊断角膜上皮损伤的重要方法。图中可见一大面积的上皮缺损(糜烂),荧光素染色后其缺损范围呈绿色。

图示大角膜。可种发育异常可见角膜结构正常,但水平径和垂直径均增大(水平径大于12mm,甚至可达16mm)。这种发育异常可伴有眼前节的其他异常一般情况下角膜结构正常,无混浊;眼内压正常,但测量困难。这些特点可与先天性青光眼(牛眼)相鉴别。单纯的大角膜无需治疗。

图示小角膜。角膜直径小于10mm,结构正常,系遗传性疾病,可合并眼的其他畸形。眼压可能增高角膜直径测量较困难。

非感染性角膜炎

暴露性角膜炎。图中的病例由面神经不全麻痹后引起。从图中可见,当眼睑不能闭合时,角膜表面脱水干燥,中央和睑裂部大面积糜烂,可见边缘锐利的上皮缺损区。治疗需用人工泪液保护角膜表面,尽可能去除病因。病因一时无法去除者,应考虑作眼睑缝合术。

神经麻痹性角膜炎。此系三叉神经损伤后的表现。治疗可选用人工泪液，有感染危险者可用抗生素。

血管翳

角膜结膜化

病毒性角膜炎的临床症状是什么

由单孢病毒引起的病毒性角膜炎最常见,特点是病程长,反复发作,致盲率高。临床表现有三种类型：

(1)角膜表层点状浸润型病发前多有感冒或发烧,患者有怕光流泪和眼痛等症状,角膜表层出现半透明、灰白颗粒状点,一般排列成行,不久连成片,破损,产生条状或树枝状溃疡,如果治疗及时,愈合后可不留痕迹。

(2)角膜基质层浸润这种患者病程长,有时可达数月,常有反复。角膜知觉明显下降,角膜实质层混浊水肿轻者2-3个月混浊可被吸收,可残留浅层痕,重者可累及全部角膜,有时可伴有虹膜睫状体炎,也可引发眼压升高,角膜实质层有大量新生血管,形成浓密的角膜白斑,可严重地影响视力。

(3)混合型指上述两种类型都存在的角膜炎。角膜溃疡连成片,形成地图状溃疡,且向深处发展,可出现葡萄膜反应,再重者可使前房积脓,甚至可导致角膜穿孔。

盘状角膜炎（疱疹病毒感染）

病毒性角膜炎的治疗有何特点

(1)病毒性角膜炎病程长复发率和再感染率高,所以治愈后,仍用药2~3周,以巩固疗效。

(2)应迅速控制炎症,及时消除坏组织,以促进溃疡面愈合。

(3)局部应用抗病毒眼药水或眼药膏。为了防止继发细菌感染,应酌情使用抗生素眼药水。

(4)对反复发作者,可在球结膜下或眼球旁边注射健康血0.5~1mL,每周注射12次。也可肌肉注射丙种球蛋白2mL,每周1次,也可肌肉注射健康血5-10ml,以增强身体的免疫力。

(5)对严重患者或明显感冒患者,应服抗病毒药,或肌肉注射聚肌胞2mL,隔日1次。

(6)在溃疡阶段严禁使用皮质激素类点眼,否则这些激素可抑制角膜上皮的生长,能加快病变的发展。

角膜炎的治疗根据角膜炎的不同时期采取不同的处置方法。

(1)炎症活动期

1抗炎治疗采用抗生素、抗病毒及抗真菌药物,用滴眼或结膜下注射为主,还可口服一些相应的抗生素。

2激素的使用对免疫性角膜病变和过敏性角膜病变,首选激素治疗,或与抗生素合用点眼。

3散瞳对严重角膜炎并有虹膜睫状体反应的可应用散瞳剂,以防炎症扩散。

4局部热敷、包扎热敷可使局部血液循环加快,有利于消除炎症,包扎可减少刺激症状,防止溃疡穿孔。

5药物腐蚀法对严重顽固的角膜溃疡,可用5%-7%碘酒、2%硫酸锌或硝酸等涂抹溃疡面,以控制炎症发展。

6手术治疗对角膜穿孔等可做角膜移植术。

7保守治疗用维生素C、丙种球蛋白等,以增强身体抗病能力。局部可用角膜营养药、人工泪液等。

(2)炎症恢复期

①继续用抗生素治疗,以防复发。

②坚持用保守疗法。

③中医中药治疗。

一直坚持到浸润、角膜溃疡逐渐吸收消失为止。

(3)角膜痕痕形成期炎症已完全消失,但需要修复瘢痕病灶区。

①局部用药此期间除继续使用治疗药外,还要采用狄奥宁、消矇片等治疗。

②手术治疗若角膜瘢痕治一年后还无效者,待病情稳定半年以上,可考虑采用角膜移植或光学虹膜切除术。

角膜溃疡

根据病因和形态特征将角膜溃疡分成以下几种

(1)细菌性角膜溃疡多由葡萄球菌、肺炎双球菌、链球菌及绿脓杆菌等引起。

(2)病毒性角膜溃疡多由单孢病毒性角膜炎发展而来,常在角膜正中形成盘状溃疡。因沙眼也可形成这种溃扬。

(3)霉菌性角膜溃疡一般由曲霉菌和镰刀菌引起。

(4)边缘性角膜溃疡老年人中常见,多在角膜边缘形成半月形溃疡,一般不向角膜中央发展。病因多与老年人局部营养障碍有关。

(5)蚕食性角膜溃疡一般在老年人中常见。该溃疡特点是自角膜边缘侵蚀,形成一环形凹沟,边缘隆起,溃疡底部常有新生血管生成。

葡萄球菌感染引起的角膜溃疡。病因为泪膜异常或角膜浅层损伤后细菌感染。从图中可见,病变呈圆形,向深部浸润,与正常角膜之间有相对清楚的边界,合并前房积脓。早期病灶检查(涂片或细菌培养)可发现葡萄球菌。仅靠临床表现,只能作出初步的诊断,从角膜取材培养后才能证实。在明确病因诊断前,先用广谱抗生素进行局部治疗。

酗酒者可因抵抗力下降而诱发角膜感染。图示饮酒过量诱发的角膜溃疡,经检验证实为葡萄球菌感染。从图中可见,溃疡周围的角膜有明显的浸润环,提示可能存在混合感染。病人首次就诊时,就必须选用广谱抗生素治疗。

糖尿病患者的角膜溃疡,发生于眼科手术后,经检验证实为绿脓杆菌感染。从图中可见,当假单胞菌属感染时,病灶迅速浸润;除角膜缘外,组织坏死、溶解,可在短期内发生穿孔。这种病例的典型表现是,角膜大面积溃疡伴黄绿色粘稠的脓性分泌物及前房积脓。必须用大剂量抗生素全身和局部治疗。

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